1.0 Il contesto
La Pandemia causata dal Covid-19 ha fatto emergere molte criticità nell’organizzazione ed erogazione dei servizi sanitari e socio sanitari.
Per mitigare il più possibile il contagio, la comunità scientifica da un lato e il Legislatore dall’altro hanno dovuto prendere delle decisioni in pochissimo tempo. In quelle circostanze, la popolazione non ha avuto a disposizione i normali tempi per assimilare le nuove abitudini e comportamenti. Ognuno di noi ha dovuto, in qualche modo, cimentarsi con l’uso sempre più frequente della tecnologia per svolgere le normali attività, trovando, specialmente all’inizio, non poche difficoltà.
Anche le strutture sanitarie, pubbliche e private, non erano pronte all’impatto con una tragedia di simile portata. Tuttavia, in poco tempo, per soddisfare il bisogno di salute della popolazione e grazie alla tecnologia, sono state adottate delle innovazioni organizzative e gestionali che hanno permesso di superare le difficoltà legate al Covid-19.
Il legislatore ha preso atto della necessità di potenziare sempre di più nuovi modelli di assistenza sanitaria, in particolare nei confronti della popolazione fragile o impossibilitata, anche solo temporaneamente, a recarsi presso le strutture sanitarie e prevedendo che la propria abitazione diventi “(…) il primo luogo di cura[1]”.
Sintetizzando, si è cercato di “incentivare” un maggior ricorso ad alcuni modelli organizzativi e di modalità di erogazione delle prestazioni in realtà già esistenti ma applicati solo in determinate e particolari situazioni, per lo più legate alle condizioni del paziente. Ci si riferisce all’assistenza domiciliare e all’utilizzo di strumenti di telemedicina.
2.0 L’assistenza domiciliare
L’assistenza domiciliare è una modalità di erogazione della prestazione sanitaria che si svolge presso il domicilio del paziente. Questo servizio consente, in particolare alle persone più fragili, di continuare a mantenere le proprie abitudini presso la propria casa e ad avere spesso più vicino i propri cari, il tutto con ricadute positive anche sul benessere psicofisico della persona assistita.
L’A.D.I. è una tipologia di assistenza che coinvolge più professionisti sanitari (medici di famiglia, infermieri, medici specialisti, fisioterapisti, assistenti sociali, assistenti di base e con l’ausilio di volontari) e prevede diversi livelli di intensità delle cure fornite in relazione ai bisogni assistenziali del singolo paziente per il quale è elaborato un piano personalizzato di assistenza individuale (P.A.I.)
L’assistenza domiciliare si articola[2] in:
- a) cure domiciliari di livello base (detta anche Assistenza Domiciliare Programmata – A.D.P.): sono costituite da prestazioni professionali in risposta a bisogni sanitari di bassa complessità di tipo medico, infermieristico e/o riabilitativo, anche ripetuti nel tempo ma prevalentemente limitati al periodo della malattia in corso, con l’obiettivo di valutare i bisogni del paziente e individuare la corretta terapia;
- b) cure domiciliari integrate (A.D.I.) di I livello: costituite da prestazioni professionali prevalentemente di tipo medico-infermieristico-assistenziale ovvero prevalentemente di tipo riabilitativo-assistenziale a favore di persone con patologie o condizioni funzionali che richiedono continuità assistenziale ed interventi programmati;
- c) cure domiciliari integrate (A.D.I.) di II livello: costituite da prestazioni professionali prevalentemente di tipo medico-infermieristico-assistenziale ovvero prevalentemente di tipo riabilitativo-assistenziale a favore di persone con patologie o condizioni funzionali che richiedono continuità assistenziale ed interventi programmati; quando necessari sono assicurati gli accertamenti diagnostici, la fornitura dei farmaci e dei dispositivi medici, nonché dei preparati per nutrizione artificiale.
- d) cure domiciliari integrate (A.D.I.) di III livello: costituite da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico e riabilitativo, accertamenti diagnostici, fornitura dei farmaci e dei dispositivi medici, nonché dei preparati per nutrizione artificiale a favore di persone con patologie che, presentando elevato livello di complessità, instabilità clinica e sintomi di difficile controllo, richiedono continuità assistenziale ed interventi programmati, anche per la necessità di fornire supporto alla famiglia e/o al care-giver.
Le cure domiciliari di I, II e III livello richiedono la valutazione multidimensionale, la “presa in carico” della persona e la definizione di un “Progetto di assistenza individuale” (PAI) ovvero, laddove previsto, di un “Progetto riabilitativo individuale” (PRI) che definisce i bisogni riabilitativi della persona.
L’assistenza domiciliare è compresa tra i Livelli Essenziali di Assistenza (i c.d. LEA), ossia le prestazioni sanitarie minime che il SSN deve garantire ed assicurare a tutti i cittadini e l’elenco delle prestazioni viene aggiornato periodicamente.
Il DPCM 12/01/2017 recante “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502” all’art. 22 stabilisce che “Il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, percorsi assistenziali a domicilio costituiti dall’insieme organizzato di trattamenti medici, riabilitativi, infermieristici e di aiuto infermieristico necessari per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita. L’azienda sanitaria locale assicura la continuità tra le fasi di assistenza ospedaliera e l’assistenza territoriale a domicilio”.
Inoltre, nell’ambito degli investimenti previsti dal PNRR[3] (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza) la Missione 6 è dedicata alla Salute e prevede, tra gli altri interventi, anche il potenziamento dell’assistenza domiciliare (v. M6C1-1.2.1) e della telemedicina (v. M6C1-1.2). Secondo gli obiettivi previsti dal PNRR l’Assistenza Domiciliare Integrata dovrà raggiungere il 10% degli over 65 entro il 2026[4].
Al fine di rispettare gli obblighi derivanti dal PNRR, con Decreto del Ministero della Salute n. 77 del 23 maggio 2022 sono stati definiti modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale.
Il DM in parola precisa che le cure domiciliari sono “(..) un servizio a valenza distrettuale finalizzato all’erogazione al domicilio di interventi caratterizzati da un livello di intensità e complessità assistenziale variabile nell’ambito di specifici percorsi di cura e di un piano personalizzato di assistenza[5]”.
Proprio per soddisfare i nuovi bisogni di salute, i SSR hanno potenziato i servizi di assistenza sanitaria domiciliare servendosi anche di soggetti privati qualificati per le attività di cure domiciliari.
Gli erogatori di cure domiciliari devono possedere i requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi previsti per l’autorizzazione ed eventualmente per l’accreditamento sulla base della normativa vigente[6].
Ad esempio, la Regione Lazio ha regolamentato e potenziato la materia dell’assistenza domiciliare con più provvedimenti succedutisi nel tempo.
L’allegato C al DCA 8/2011 e s.m.i. “Requisiti minimi autorizzativi per l’esercizio delle attività sanitarie e socio sanitarie” al punto 7.0 definisce l’assistenza domiciliare “(…) come l’insieme coordinato di attività socio – sanitarie (mediche, infermieristiche, riabilitative, psicosociali, educative), integrate fra loro, rese al domicilio del paziente sulla base di criteri di eleggibilità clinici, sociali e di condizioni ambientali, secondo piani individuali, programmati per l’assistenza, definiti con la partecipazione delle diverse figure professionali coinvolte nella presa in carico, con l’apporto del medico di Medicina Generale (M.M.G.) e periodicamente verificate”.
3.0 La Telemedicina
Poiché l’obiettivo principale dell’assistenza domiciliare è quello di fornire presso l’abitazione del paziente le cure e l’assistenza di cui ha bisogno, per la piena attuazione è necessario integrare tali prestazioni con i nuovi strumenti digitali di telemedicina.
La telemedicina è uno strumento innovativo ed efficace e tali servizi “(…) si inseriscono a pieno titolo nel percorso di presa in carico del paziente[7]” presso il proprio domicilio consentendo “(…) l’erogazione di servizi a distanza attraverso l’uso di dispositivi digitali, internet, software e delle reti di comunicazione[8]”.
L’Accordo Stato-Regioni del 17 dicembre 2020 “Indicazioni per l’erogazione di prestazioni in telemedicina[9]” prima e poi il DM 29 aprile 2022 “Approvazione delle linee guida organizzative contenenti il modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare” definiscono le attività di telemedicina erogabili nell’assistenza domiciliare:
- Televisita (atto medico in cui il professionista interagisce a distanza in tempo reale con il paziente, anche con il supporto di un caregiver[10]);
- Teleconsulto medico (atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più medici per dialogare, anche tramite una videochiamata, riguardo la situazione clinica di un paziente, basandosi primariamente sulla condivisione di tutti i dati clinici, i referti, le immagini, gli audio-video riguardanti il caso specifico[11]);
- Teleconsulenza medico-sanitaria (è un’attività sanitaria, non necessariamente medica ma comunque specifica delle professioni sanitarie, che si svolge a distanza ed è eseguita da due o più persone che hanno differenti responsabilità rispetto al caso specifico. Essa consiste nella richiesta di supporto durante lo svolgimento di attività sanitarie, a cui segue una videochiamata in cui il professionista sanitario interpellato fornisce all’altro, o agli altri, indicazioni per la presa di decisione e/o per la corretta esecuzione di azioni assistenziali rivolte al paziente[12]);
- Teleassistenza (atto professionale di pertinenza della relativa professione sanitaria (infermiere,/fisioterapista/logopedista/ecc.) e si basa sull’interazione a distanza tra il professionista e paziente/caregiver per mezzo di una videochiamata, alla quale si puo’all’occorrenza aggiungere la condivisione di dati referti o immagini[13]);
- Telemonitoraggio (permette il rilevamento e la trasmissione a distanza di parametri vitali e clinici in modo continuo, per mezzo di sensori che interagiscono con il paziente, attraverso tecnologie biometriche con o senza parti applicate[14], in particolare per i pazienti affetti da patologie croniche come insufficienza cardiaca, ipertensione e diabete);
- Telecontrollo (il telecontrollo medico consente il controllo a distanza del paziente. Tale attività è caratterizzata da una serie cadenzata di contatti con il medico, che pone sotto controllo l’andamento del quadro clinico, per mezzo della videochiamata in associazione con la condivisione di dati clinici raccolti presso il paziente, sia prima che durante la stessa videochiamata[15]);
- Teleriabilitazione (consiste nell’erogazione a distanza di prestazioni e servizi intesi ad abilitare, ripristinare, migliorare, o comunque mantenere il funzionamento psicofisico di persone di tutte le fasce d’età, con disabilità o disturbi, congeniti o acquisiti, transitori o permanenti, oppure a rischio di svilupparli. E’ un’attività sanitaria di pertinenza dei professionisti sanitari, può avere carattere multidisciplinare[16]).
La maggior diffusione della telemedicina si registra in dermatologia, cardiologia, neurologia e riabilitazione.
La Regione Lazio, in piena emergenza COVID, con DCA 103/2020 aveva approvato le “Linee di indirizzo per la gestione dei servizi di telemedicina in ambito specialistico e territoriale” limitando tale intervento all’arco temporale legato al periodo emergenziale e riservandosi “(…) un ulteriore approfondimento e consolidamento circa le modalità di autorizzazione, accreditamento e valutazione delle soluzioni dal punto di vista sanitario e gestionale-organizzativo per realizzare servizi regionali di telemedicina[17]”.
Le citate Linee di indirizzo davano anche indicazioni tecniche per l’interoperabilità di tali tecnologie digitali con i Sistemi Regionali e Nazionali (es. RECUP, Fascicolo Sanitario Elettronico, Sistema TS) e richiedevano garanzie anche circa la sicurezza dei dati e il rispetto della normativa in materia di protezione dei dati personali[18]. Inoltre, la Regione Lazio aveva messo a disposizione, delle strutture pubbliche e private accreditate, la piattaforma digitale “Salute Digitale” proprio per ampliare i servizi di telemedicina. Negli ultimi anni, in particolare durante la pandemia, è stata registrata una costante crescita dell’offerta dei servizi di Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.) e Telemedicina da parte di strutture ambulatoriali private che, anche senza intraprendere necessariamente il percorso di accreditamento con il SSR, hanno deciso di includere questa nuova tipologia di prestazioni sanitarie tra i propri servizi.
[1] Cfr. DM 77/2022, Allegato 1 cap. 10 “Assistenza domiciliare” e DM 29/04/2022 cap. 1.1.
[2] Cfr. art. 22 DPCM 22/01/2017
[3] Cfr. PNRR https://www.governo.it/sites/governo.it/files/PNRR.pdf
[4] Cfr. https://www.salute.gov.it/portale/pnrrsalute/dettaglioContenutiPNRRSalute.jsp?lingua=italiano&id=5803&area=PNRR-Salute&menu=investimenti
[5] Cfr. DM 77/2022, Allegato 1 cap. 10 “Assistenza domiciliare”.
[6] Cfr. anche l’Intesa Stato-Regioni del 4 agosto 2021 (Rep. atti n. 151/CSR), sul documento recante «Proposta di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’autorizzazione all’esercizio e requisiti ulteriori per l’accreditamento delle cure domiciliari, in attuazione dell’art. 1, comma 406, della legge 30 dicembre 2020, n. 178», https://www.statoregioni.it/media/3934/p-33-csr-atto-rep-n-151.pdf;
[7] Cfr. DM 29/04/2022 “Approvazione delle linee guida organizzative contenenti il «Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare», ai fini del raggiungimento della Milestone EU M6C1-4, di cui all’Annex alla decisione di esecuzione del Consiglio ECOFIN del 13 luglio 2021, recante l’approvazione della valutazione del Piano per la ripresa e resilienza dell’Italia. (22A03098)”, cap. 2.1.2.
[8] Cfr. Accordo Stato-Regioni del 17 dicembre 2020 “Indicazioni per l’erogazione di prestazioni in telemedicina” https://www.statoregioni.it/media/3221/p-3-csr-rep-n-215-17dic2020.pdf
[9] Per approfondimenti si rimanda all’Accordo Stato-Regioni del 17 dicembre 2020 “Indicazioni per l’erogazione di prestazioni in telemedicina” https://www.statoregioni.it/media/3221/p-3-csr-rep-n-215-17dic2020.pdf
[10] Cfr. DM 29/04/2022, cap. 2.2.1
[11] Cfr. DM 29/04/2022, cap. 2.2.2
[12] Cfr. DM 29/04/2022, cap. 2.2.3
[13] Cfr. DM 29/04/2022, cap. 2.2.4
[14] Cfr. DM 29/04/2022, cap. 2.2.5
[15] Cfr. DM 29/04/2022, cap. 2.2.6
[16] Cfr. DM 29/04/2022, cap. 2.2.7 e Accordo Stato-Regioni del 18/11/2021 “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie”.
[17] Cfr. DCA 103/2020 “Linee di indirizzo per la gestione dei servizi di telemedicina in ambito specialistico e territoriale”, 2.0 pag. 4.
[18] La Regione Lazio (Cfr “Linee di indirizzo per la gestione dei servizi di telemedicina in ambito specialistico e territoriale”, 11 Privacy) aveva espressamente vietato di “(…) adottare sistemi o servizi di Telemedicina che prevedano accordi o trattamenti dati dove la Titolarità dei dati sia assegnata ad entità terze diverse dalle aziende e strutture sanitarie o da attori aziendali/regionali autorizzati o accreditati (GDPR UE/2016/679 art.6)”.