Premessa: origine e finalità dell’attività intra ed extra moenia

Per attività libero-professionale si intende la possibilità, riconosciuta al personale sanitario, di svolgere prestazioni a pagamento al di fuori dell’orario di servizio, secondo regole definite dalla legge.

La libera professione intra moenia (detta anche A.L.P.I.) e quella extra moenia rappresentano, quindi, due modalità di esercizio della suddetta attività professionale da parte dei dirigenti sanitari e, più di recente, di altre categorie del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

Il termine intra moenia (“dentro le mura”) indica l’attività svolta all’interno delle strutture pubbliche, utilizzando spazi e risorse dell’azienda sanitaria. L’extra moenia (“fuori le mura”) è invece svolta al di fuori delle strutture pubbliche, con obbligo di autorizzazione e tracciabilità.

Introdotta con il D.Lgs. 502/1992 nell’ambito della riforma del SSN, l’attività intramuraria nacque con una duplice finalità:

1. Valorizzare il rapporto di lavoro esclusivo dei medici dirigenti, evitando la dispersione di professionalità verso il settore privato;
2. Garantire ai cittadini la libera scelta del professionista, pur restando nel contesto pubblico.

Nel tempo, tuttavia, la libera professione ha generato criticità gestionali e percezioni di diseguaglianza, soprattutto quando l’accesso alle prestazioni istituzionali è risultato più lento rispetto a quello a pagamento.

Ciò ha alimentato un dibattito pubblico ricorrente su liste d’attesa, conflitti d’interesse e corretto equilibrio tra servizio pubblico e attività privata.

1. Quadro normativo nazionale – Sintesi evolutiva

La tabella riportata di seguito contiene l’evoluzione delle principali norme in materia di attività libero professionale intra ed extra moenia:

Riferimento normativo	Oggetto	Note applicative e innovazioni principali
D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502	Riordino del SSN	Introduce la libera professione intramuraria; obbligo per le aziende di riservare spazi dedicati.
Legge 23 dicembre 1996, n. 662	Finanziaria 1997	Introduce l’opzione intra/extra e le relative incompatibilità.
D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229 (Riforma Bindi)	Razionalizzazione del SSN	Ribadisce la prevalenza dell’attività istituzionale e fissa limiti quantitativi alle prestazioni ALPI.
Legge 8 novembre 2012, n. 189 (Decreto Balduzzi)	Trasparenza e tracciabilità	Introduce trattenuta del 5% dei compensi ALPI destinata all’abbattimento delle liste d’attesa; sanzioni per squilibri.
D.L. 7 giugno 2024, n. 73 – L. 29 luglio 2024, n. 107 (Decreto Liste d’attesa)	Governance e controlli	Rafforza il principio di equilibrio tra attività istituzionale e libera professione; istituisce organismo di verifica ministeriale.
Corte Cost. n. 50/2007	Legittimità distinzione intra/extra	Conferma la compatibilità costituzionale con il diritto alla salute e alla libertà professionale.
Cass. Pen. n. 15887/2025	Giurisprudenza recente	Sanzioni penali per falsa rendicontazione e abuso in ALPI.

2. Evoluzione e ruolo degli operatori coinvolti

L’ALPI nasce come prerogativa dei dirigenti medici e sanitari con rapporto esclusivo, ma nel tempo il perimetro si è ampliato.

Con il “Decreto bollette” (D.L. 34/2023, art. 11, comma 2) – prorogato fino al 31 dicembre 2025 – è stata introdotta anche per gli infermieri la possibilità di esercitare attività extra moenia, previo nulla osta aziendale, al fine di sopperire alla carenza di personale e ridurre le liste d’attesa.

Categorie interessate (2025):

• Dirigenti medici e sanitari: attività intra o extra moenia, con limiti e incompatibilità previste dagli artt. 15-quinquies e 15-sexies D.Lgs. 502/92.
• Dirigenti non medici (biologi, psicologi, farmacisti): possono svolgere ALPI secondo regolamenti regionali.
• Personale infermieristico: autorizzato in via temporanea allo svolgimento extra moenia (D.L. 34/2023), con obbligo di comunicazione e tracciabilità dei compensi.

3. Quadro operativo e adempimenti

La gestione dell’attività libero-professionale, sia nella forma intra moenia che in quella extra moenia, richiede un insieme articolato di adempimenti amministrativi, contabili e deontologici che ogni professionista deve conoscere e rispettare.

Tali obblighi non hanno soltanto una funzione burocratica, ma rappresentano lo strumento attraverso il quale il Servizio Sanitario Nazionale garantisce la trasparenza dei rapporti economici, la tracciabilità delle prestazioni e, soprattutto, la tutela del cittadino-utente.

Il primo passaggio è la verifica del rapporto di lavoro del professionista con l’azienda sanitaria.
I dirigenti medici e sanitari che optano per il rapporto di lavoro esclusivo possono esercitare la libera professione, mentre coloro che scelgono il rapporto non esclusivo sono esclusi dall’attività intramuraria.
La normativa – in particolare gli articoli 15-quinquies e 15-sexies del D.Lgs. 502/1992 – stabilisce che l’attività libero-professionale è consentita solo fuori dall’orario di servizio e non deve, in alcun modo, interferire con i compiti istituzionali o con la funzionalità dei servizi pubblici.

Il professionista è tenuto a formalizzare la propria opzione – intra o extra moenia – attraverso un atto scritto e a richiedere la specifica autorizzazione aziendale.

Nel caso dell’attività extra moenia, l’autorizzazione è subordinata al nulla osta del Direttore Generale e deve indicare con chiarezza il luogo, gli orari e la natura delle prestazioni da erogare.
Le aziende sanitarie sono chiamate a valutare ogni richiesta in relazione alla compatibilità con l’attività istituzionale, alla disponibilità di personale e alle eventuali ricadute organizzative.

Un ruolo cruciale è svolto dai sistemi informativi aziendali, che oggi consentono di registrare e monitorare in tempo reale le prestazioni erogate in regime di libera professione.
Questa tracciabilità rappresenta una garanzia non solo per l’amministrazione, ma anche per il cittadino, che può così verificare la legittimità e la correttezza delle tariffe applicate.

La rendicontazione periodica dei proventi costituisce un ulteriore obbligo per il professionista e per la struttura sanitaria.

Una quota dei ricavi, come previsto dalla Legge Balduzzi (L. 189/2012), viene trattenuta per alimentare un fondo aziendale destinato all’abbattimento delle liste d’attesa e al miglioramento delle infrastrutture sanitarie.

Particolare attenzione deve essere posta al principio di prevalenza dell’attività istituzionale.
Il professionista deve garantire che l’attività ALPI non superi, in termini di volume o di impegno orario, quella svolta per il servizio pubblico.

In sintesi, l’esercizio della libera professione all’interno del SSN non è un’attività “parallela” o autonoma, ma un istituto regolato, controllato e finalizzato alla qualità del servizio pubblico.
La sua corretta gestione passa attraverso una filiera di responsabilità condivise:

• il professionista, garante dell’etica e della trasparenza;
• l’azienda sanitaria, responsabile dei controlli e della tracciabilità;
• la Regione e il Ministero della Salute, custodi della coerenza normativa e del rispetto dei principi di equità e universalità del sistema.

Solo una sinergia effettiva tra questi livelli può assicurare che la libera professione resti una risorsa per il SSN e non un fattore di disuguaglianza o di conflitto.

4. Dati e tendenze

L’analisi dei dati rappresenta un passaggio fondamentale per comprendere l’evoluzione reale della libera professione nel corso dell’ultimo decennio.

Le statistiche ministeriali e i rapporti delle organizzazioni sindacali evidenziano come, tra il 2014 e il 2022, l’ALPI abbia attraversato una fase di progressiva contrazione del numero di dirigenti aderenti, accompagnata tuttavia da un aumento dei ricavi complessivi e da una stabilizzazione dei volumi di prestazioni.

I dati mostrano inoltre che la quota di ricoveri in ALPI si è mantenuta costantemente bassa (0,3%), segno che la libera professione continua a concentrarsi prevalentemente sulle prestazioni ambulatoriali, diagnostiche e specialistiche, più che sui percorsi di degenza ospedaliera.

Anno	Dirigenti in ALPI	% sul totale	Prestazioni (mln)	Ricavi (€ mln)	Ricoveri ALPI (%)
2014	53.000	44,2%	5.500	950	0,3%
2018	48.000	41,0%	5.100	1.000	0,3%
2022	44.500	38,5%	4.954	1.050	0,3%

Fonte: Ministero della Salute, Relazione ALPI 2022; Anaao Assomed 2023

L’andamento descritto rivela come la libera professione non stia scomparendo, ma stia piuttosto mutando forma, assumendo un carattere più regolato e sostenibile.

Il minor numero di dirigenti coinvolti potrebbe essere letto come segnale di maggiore selettività e specializzazione, mentre l’aumento dei ricavi totali dimostra che l’attività rimane economicamente significativa e rappresenta ancora una fonte rilevante di autofinanziamento per molte aziende sanitarie.

Nel contesto del 2025, questi dati storici costituiscono una base preziosa per valutare l’impatto delle nuove riforme (come il Decreto liste d’attesa 2024) e per monitorare se le misure di controllo introdotte riusciranno davvero a migliorare l’equilibrio tra attività istituzionale e privata.

5. Criticità e abusi

L’attività libero-professionale intramuraria (ALPI) è nata come strumento di equilibrio tra libertà del professionista e interesse pubblico, ma nel corso degli anni ha mostrato diverse fragilità strutturali e gestionali che ne hanno condizionato l’efficacia e l’immagine.

Una prima criticità riguarda la disomogeneità applicativa tra le regioni. Ogni amministrazione ha adottato regolamenti propri, talvolta con significative differenze nelle modalità di controllo, nelle tariffe, nei criteri di autorizzazione e nella gestione dei volumi. Ciò ha determinato un quadro non uniforme, con asimmetrie territoriali che incidono sull’equità di accesso dei cittadini e sulla parità di trattamento dei professionisti.

Ad esempio, in alcune regioni la tracciabilità dei pagamenti è integralmente gestita dai sistemi aziendali, in altre è ancora affidata a procedure manuali, aumentando il rischio di errori o di opacità contabile.

Un secondo nodo è quello della carenza di spazi dedicati. Non tutte le strutture pubbliche dispongono di locali adeguati per lo svolgimento dell’attività intramuraria; per questo motivo è stata introdotta la possibilità dell’“intramoenia allargata”, ovvero la possibilità di esercitare la libera professione in studi privati o sedi esterne convenzionate.

Questa misura, nata come soluzione temporanea, si è però protratta nel tempo, determinando in alcuni casi un rischio di commistione tra attività pubblica e privata, con conseguente perdita di controllo sui flussi economici e sulle liste d’attesa.

Sul piano organizzativo, permane il rischio di conflitto tra attività istituzionale e attività privata.
Il principio cardine della normativa – la prevalenza dell’attività istituzionale – è spesso difficile da verificare in concreto: la sovrapposizione di agende, l’insufficiente informatizzazione e la carenza di personale amministrativo rendono complicato monitorare i volumi di prestazioni erogate nei due ambiti.
Tale ambiguità alimenta nell’opinione pubblica la percezione che la libera professione possa “drenare” risorse o tempo all’attività ordinaria, soprattutto quando l’accesso alla prestazione a pagamento risulta molto più rapido rispetto al percorso istituzionale.

Accanto alle criticità sistemiche, si sono verificati anche casi di abuso.
Le principali irregolarità accertate negli ultimi anni riguardano:

• la falsa rendicontazione delle prestazioni, con sottostima dei volumi istituzionali o dichiarazioni non conformi;
• l’uso improprio delle agende aziendali o delle strutture pubbliche per finalità private;
• la mancata tracciabilità dei pagamenti, in violazione delle disposizioni del Decreto Balduzzi e delle successive linee guida ministeriali.

Tali comportamenti, oltre a ledere la fiducia dei cittadini nel sistema pubblico, integrano profili di responsabilità disciplinare e penale, come confermato dalla sentenza della Cassazione penale n. 15887/2025, che ha ribadito la perseguibilità del professionista per falsa rendicontazione di attività ALPI e appropriazione indebita di risorse pubbliche (“Si configura il reato di falso e di truffa aggravata ai danni dello Stato nella condotta del medico ospedaliero che, omettendo la rendicontazione delle somme percepite dall’attività intramoenia autorizzata, abbia introitato gli interi compensi di volta in volta corrisposti dai pazienti in luogo della percentuale pattuita con l’ente ospedaliero”).

6. Prospettive 2025 e governance

Il biennio 2024–2025 ha segnato una fase di riordino e rafforzamento dei controlli sull’attività libero-professionale.
Con il Decreto liste d’attesa (D.L. 73/2024, convertito in L. 107/2024), il legislatore ha inteso riportare l’ALPI all’interno di una logica di equilibrio sostenibile tra diritto del professionista e tutela dell’utenza.

Il decreto ha introdotto principi chiave che orientano la nuova governance:

• ogni azienda sanitaria deve assicurare un rapporto equilibrato tra attività istituzionale e attività libero-professionale, con il divieto di superare i volumi istituzionali;
• la responsabilità diretta ricade sui Direttori generali, che in caso di inadempienza o di mancato controllo subiscono una decurtazione della retribuzione di risultato o la revoca dell’incarico;
• è stato istituito presso il Ministero della Salute un Organismo di verifica e controllo sull’assistenza sanitaria, dotato di poteri ispettivi e sanzionatori, con il compito di verificare i flussi di attività e i tempi d’attesa su scala nazionale.

Dal punto di vista delle politiche regionali, si sta andando verso una maggiore armonizzazione.
Regioni come Piemonte e Toscana hanno avviato nel 2025 processi di uniformazione dei regolamenti aziendali e di digitalizzazione completa delle agende e dei pagamenti, così da garantire un controllo in tempo reale dei volumi e dei ricavi.

Il Lazio e la Puglia, si distinguono per l’obbligo di pubblicazione dei compensi e per sistemi di rendicontazione elettronica unificata.

Se correttamente gestita, la libera professione può:

• contribuire alla riduzione delle liste d’attesa, rendendo più flessibile l’offerta di prestazioni;
• valorizzare economicamente i professionisti del SSN, incentivando la permanenza nel pubblico;
• generare risorse reinvestibili nel miglioramento dei servizi e delle infrastrutture sanitarie;
• rafforzare la fiducia dei cittadini, grazie a maggiore trasparenza e possibilità di scelta.

La sfida dei prossimi anni sarà quella di rendere la libera professione non un’eccezione, ma una componente regolata, etica e sostenibile del servizio sanitario pubblico, capace di coniugare qualità, equità e responsabilità.

Fonti principali

• D.Lgs. 502/1992; D.Lgs. 229/1999; L. 662/1996; L. 189/2012; D.L. 73/2024 – L. 107/2024.
• Ministero della Salute, Relazione sull’attività libero-professionale intramuraria, 2022.
• Corte Cost. n. 50/2007; Cass. Pen. n. 15887/2025.
• Anaao Assomed, Rapporto 2023.
• Regione Lazio, PIAO 2023–2025.
• Regione Puglia, Delibere BURP 2024–2025.
• D.L. 34/2023 (“Decreto bollette”), art. 11, comma 2.